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L’OMS est PreP (1/3)

Le Docteur Ohayon, directeur du 190, dresse un bilan de l’IAS 2015
27/07/2015
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La 8ème conférence de l’International AIDS Society (IAS), qui se tenait du 20 au 22 Juillet 2015 à Vancouver (Canada), ne fait pas exception à une règle désormais établie qui veut que, finalement, tout congrès parle d’une manière ou d’une autre de la fin du sida. A ces mots, nous avons le réflexe de penser à un vaccin, mais ce n’est pas ici le propos, même si la synthèse de la recherche présentée en plénière par Glenda Gray (22/7) confirme que les choses restent en cours (sur des financements quasi exclusivement publics).

Mais on est en droit de se demander si, en théorie, « le » vaccin est la seule solution pour arrêter l’épidémie et s’il ne faudrait pas tout de suite développer ce que nous avons déjà en rayon, qui a fait ses preuves, au moins expérimentalement (cf. les nombreuses études réalisées à San Francisco), à savoir la conjonction de la prévention (et la PreP(1) devrait alors prendre toute sa place), le « test and treat » (dépister et traiter) et donc le TasP(2) , à quoi pourraient s’ajouter des politiques fortes en matière de lutte contre les discriminations ou de prise en charge des usagers de drogues injectables, deux questions qui continuent de constituer un support majeur à la diffusion du virus, ainsi que l’a présenté le professeur Michel Kazatchkine concernant les pays d’Europe de l’Est et d’Asie centrale (22/7). Et, enfin, le « cure »(3), évidemment, désormais l’une des voies privilégiées de la recherche contre le sida.

Parlons PreP

On attendait les derniers résultats de l’essai français Ipergay, présentés par Jean-Michel Molina le 20/7. Il s’agissait essentiellement de données pharmacodynamiques, qui confirment la bonne diffusion du TRUVADA®, en particulier dans le tissu rectal. Les concentrations semblent efficaces à partir de 3 prises par semaine. Néanmoins, pour l’auteur, dans cet essai de PreP intermittente (prise de médicaments guidée par les événements sexuels), la prise d’antiviraux après le rapport reste probablement indispensable.

Mais les résultats les plus intéressants étaient ceux, à peu près inédits, de l’étude HPTN 067/ADAPT, qui comparait 3 modes de prise de TRUVADA®, en préventif, dans 3 populations : des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) de Harlem (New York) et du quartier de Silom (Bangkok), et des femmes du Cap (Afrique du Sud). Il s’agissait de comparer la prise de TRUVADA® en continu (1comprimé/jour) et deux autres modalités : 1comprimé 2 fois/semaine avec 1 comprimé supplémentaire après un rapport non protégé, versus 1 comprimé avant et après un rapport sexuel. Les résultats sont variables, mais ne dépendent pas vraiment du schéma thérapeutique. Dans les 3 bras de l’essai, les concentrations de médicaments sont suffisantes, et, en ce qui concerne les personnes qui ont été contaminées, elles ne prenaient pas réellement le médicament.

Ce qui pose la question principale concernant la stratégie de PreP : il ne s’agit plus de savoir si ça fonctionne, mais de comprendre s’il est possible de l’utiliser, dans la « vraie vie » comme stratégie de prévention. L’intérêt de HPTN067/ADAPT était aussi de présenter une évaluation, de nature anthropologique, du rapport des usagers à la prévention, particulièrement instructive en ce qui concerne les femmes d’Afrique du Sud, populations chez qui l’essai a été le moins concluant. Mais il ne faut pas négliger l’impact d’une diffusion vaginale des molécules, en particulier du Ténofovir, au moins 10 fois moindre dans le tractus génital féminin que dans le rectum. Par ailleurs, les schémas intermittents semblent poser problèmes dans leur réalisabilité, en particulier sur la difficulté à prendre le médicament après le rapport, condition semble-t-il nécessaire à une efficacité satisfaisante.

Fabio Mesquita a présenté, en plénière du 22/7, une synthèse des études de PreP, en rappelant que l’essai PROUD (lui aussi, comme IPERGAY, arrêté prématurément devant l’évidence d’une réduction de 86 % des contaminations dans le bras sous PreP immédiate) était un essai « dans la vraie vie », qui ne faisait pas appel à un dispositif particulier et très encadrant, mais au système de soin tel qu’il existe en Angleterre (cependant autrement mieux développé qu’en France en ce qui concerne la santé sexuelle). Et d’interroger également les risques relatifs pour les personnes qui auraient recours à une PreP « à la demande », comme la stigmatisation de la part des partenaires sexuels ; à quoi on pourrait rétorquer qu’il s’est produit – et se produit encore ici et là – la même chose vis-à-vis des utilisateurs du préservatif. Mais il conclut sur l’efficacité globale de cette stratégie, l’absence de désinhibition par rapport au risque constaté dans la plupart des études, et sur l’impact négligeable de la PreP dans l’émergence de souches virales résistantes.

Bref, au moment où l’on ne sait pas ce que la PreP va devenir en France, où le débat se cristallise autour du « pour ou contre », on réalise qu’ailleurs la principale question est celle du « comment ». Les sessions de posters montrent qu’il y a une infinité d’expérimentations en cours, même dans des pays improbables comme le Zimbabwe, plutôt réputé pour son système de soins agonisant et ses discriminations multiples.

L’OMS vient de réitérer sa recommandation de développer la PreP dans l’ensemble des pays, en particulier en direction des personnes les plus exposées.

Docteur Michel Ohayon,

directeur du 190

1) « Pre exposure prophylaxis », soit la prise d’un traitement antiviral par une personne séronégative avant et pendant une exposition prévisible au VIH

2) « Treatment as Prevention », c’est à dire la quasi annulation du risque de transmission du VIH par une personne séropositive sous traitement efficace

3) « Cure » = guérison ou rémission définitive

- Lire Le TasP : élément majeur de prévention (2/3) – IAS 2015

- Lire Objectif : 90-90-90 (3/3) – IAS 2015

 
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