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TasP : élément majeur de prévention (2/3)

Le Docteur Ohayon, directeur du 190, dresse un bilan de l’IAS 2015
28/07/2015
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Deuxième partie du compte rendu du docteur Michel Ohayon, directeur du centre de santé sexuelle Le 190, de la 8ème conférence de l’International AIDS Society (IAS) - Vancouver (Canada) du 20 au 22 Juillet 2015.

***

Traitement antirétroviral : quand commencer ? L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis son grain de sel sur ce sujet. La recommandation d’initiation d’un traitement reposait jusqu’ici sur le nombre de CD4 en fixant à 500/mm3 le seuil où celui-ci était indiqué. C’est fini et, selon l’OMS, le traitement doit être universel. C’est le cas en France depuis 2013, même si cette recommandation n’est pas toujours appliquée et s’il peut persister une résistance des usagers.

D’où l’intérêt de l’essai START, qui compare deux populations prises en charges avec un taux de CD4 > 500/mm3 ; la moitié de la cohorte débute immédiatement un traitement antirétroviral, l’autre moitié seulement lorsqu’on approche le seuil de 350 CD4/mm3. Essai arrêté au bout de 60 semaines, tant la différence entre les deux populations est importante, y compris en termes de mortalité. Jens Lundgren explique le 20/7 que, d’une part, le taux des CD4 chute, finalement assez rapidement, rendant l’induction du traitement inévitable et que les éléments observés sont en faveur d’une dégradation rapide du système immunitaire, avec des conséquences graves et précoces (infection bactériennes, cancers, décès).

Le programme RAPID, mené à San Francisco, observe les conséquences d’une mise sous traitement immédiate, le jour même du diagnostic d’infection par le VIH. En comparaison avec les pratiques habituelles, les résultats sont enthousiasmants : la charge virale est beaucoup plus vite indétectable, la remontée des CD4 plus rapides et, surtout, les patients sont beaucoup plus satisfaits de leur prise en charge, ce qui explique les résultats, un constat que nous avions fait empiriquement au 190.

Commencer plus vite, c’est donc un avantage sans égal pour une personne qui découvrirait sa séropositivité. C’est également un enjeu majeur de prévention puisque qui dit traitement dit diminution de la transmission.

Le TasP(1) : diminution ou disparition de la transmission ?

La réduction de la transmission du VIH grâce au traitement fait toujours l’objet d’un débat. Doit-il avoir encore lieu ? On connaissait les résultats de l’étude HPTN 052, menée chez des couples sérodifférents et qui révélait une réduction de la transmission de l’ordre de 96 % lorsque le partenaire séropositif était traité par antirétroviraux. Quatre ans plus tard, les données définitives sont présentées par Myron Cohen, le 20/7. Ils sont simples : aucune transmission observée. Les quelques contaminations qui ont été constatées sont survenues au tout début du traitement, soit avant que celui-ci ait permis l’indétectabilité de la charge virale. Menée sur des milliers de couples et sur plusieurs années, HPTN 052 offre des données extrêmement solides. La seule inconnue reste le niveau d’efficacité du traitement dans la transmission entre hommes (HPTN 052 porte sur des couples hétérosexuels) ; les résultats intermédiaires de l’étude PARTER, menée en Europe (et notamment au 190) avaient démontré l’absence de transmission chez des couples homosexuels, mais avec un effectif plus faible et une durée d’observation moindre. L’étude se poursuit et ses résultats définitifs devraient permettre de répondre à la question de la transposabilité des résultats des autres études chez les couples gays. Mais il semble temps d’en finir avec la suspicion qui règne encore sur l’efficacité du TasP et de considérer celui-ci comme un élément majeur de prévention. Ainsi, traiter tout le monde, tout de suite, permet d’associer un bénéfice personnel majeur à un gain épidémique inédit.

Ces données sont susceptibles de changer les paradigmes de la prévention, en particulier chez les gays (ou MSM/HSH comme on dit maintenant dans les congrès). La question de l’adaptation de la prévention en fonction du statut sérologique du partenaire appelle des réponses totalement différentes d’il y a quelques années. Le choix d’un partenaire séropositif traité peut devenir attractif pour une personne qui souhaite rester séronégative et, surtout, la compréhension de ces différents enjeux progresse dans la population gay. C’est le sens du travail présenté le 21/7 par B.R Bavinton, mené en Australie, au Brésil et en Thaïlande.

Mais tout cela ne fonctionne qu’à condition que le dépistage soit fait…

Docteur Michel Ohayon,

directeur du 190

1) « Treatment as Prevention », c’est à dire la quasi annulation du risque de transmission du VIH par une personne séropositive sous traitement efficace

A suivre…

- Lire L’OMS est PreP (1/3) – IAS 2015

- Lire Objectif : 90-90-90 (3/3) – IAS 2015

 
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